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Historia Clínica
Documento de validez legal, que reúne todos los datos obtenidos de un enfermo o su representante, a cerca de su enfermedad actual, antecedentes morbidos personales y familiares y sus datos biográficos.
*Requisitos:
-Debe seguir una secuencia.
-Es dinámica debe irse actualizando.
-Al ser un documento legal quiere decir que es la fuente primaria de auditoria (administrativas, profesionales o técnicas y científicas) y que incluso puede ser pedido por un abogado y debe ser entregado para la práctica médico-legal.
-En la H.C. están todos los datos para una defensa.
-Sirve para identificar lesiones.
-Sirve para el reconocimiento de cadáveres.
-Con la H.C. se inicia la relación odontólogo-paciente (ROP).
*Requisitos:
1.-Contener datos confiables.
2.-Objetivar (evitar interpretaciones).
3.-Completa.
4.-Seguir una secuencia.
5.-Redacción y caligrafía adecuada.
·Pasos para hacer una Historia Clínica:
1.-Identificación del Enfermo:
a.-Nombre.
b.-Sexo.
c.-Fecha de Nacimiento.
d.-Dirección, teléfono.
e.-Ocupación.
f.-Estado Civil.
g.-Fecha de Ingreso.
2.-Anamnesis Próxima:
a.-Motivo de la consulta se recomienda iniciarla preguntándole el por qué de la consulta.
b.-Historia del motivo de consulta corresponde al motivo, pero con detalles, como por ejemplo: cuándo comenzó, etc.
3.-Anamnesis Remota:
a.-Personal revisa antecedentes morbidos previos y actuales (preguntas generales y revisión por sistema).
historia odontológica (cuantas veces va al dentista por ej.)
historia social (qué trabaja).
b.-Familiar revisar todos los antecedentes familiares (madre, padre e hijos solamente).
4.-Examen Físico:
a.-General consta de 10 puntos y se hace evaluando desde el punto de vista médico, desde que el paciente entra a la consulta.
b.-Segmentario examen de cabeza y cuello (+ cav. bucal).
5.-Hipótesis de Diagnóstico:
Qué es lo que uno cree que tiene, también se le llama diagnóstico clínico.
6.-Exámenes Complementarios:
a.-Exámenes de Laboratorio bioquímicos, serología, orina, etc.
b.-Exámenes imagenológicos scanner, ecograf., radiograf., etc.
7.-Diagnostico Definitivo:
Se plantea un dx definitivo en el cual se base el tratamiento.
8.-Plan de Tratamiento:
Consiste en enunciar secuencialmente y en orden cronológico los procedimientos a realizar. Si nosotros no podemos hacerlo derivar al paciente con otro especialista.
9.-Evolución:
Se detalla sesión a sesión, todos y cada uno de los procedimientos a realizar en nuestro enfermo, sin olvidar la fecha y el operador.
Debe considerarse todo evento morbido sufrido por el paciente durante el tratamiento, cuando se le dio de alta y en qué condiciones estaba y toda enfermedad sufrida por el paciente durante el tratmiento, aunque este no haga referencia directa con su enfermedad.
10.-Epicrisis:
Resumen de la H.C. que debe consignar los eventos más relevantes de nuestro enfermo, en una secuecia cronológica, desde su ingreso hasta el alta (o deceso).
Diccionario 1
AEROFAGIA Deglución inconsciente de aire.
AFASIA Pérdida de la producción y/o comprensión de la palabra hablada y/o escrita.
AGEUSIA Pérdida del gusto.
ALOPECIA Caída patológica del cabello.
ALUCINACION Percepción de sensaciones inexistentes.
AMNESIA Pérdida de la memoria.
ANGINA PECTORIS Dolor retroesternal fluctuante que sobreviene con el esfuerzo y se alivia con el reposo.
ANISOCORIA Desigualdad de ambas pupilas.
ANOREXIA Pérdida del apetito.
ANOSMIA Pérdida del olfato.
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