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Historia Clínica
Documento de validez legal, que reúne todos los datos obtenidos de un enfermo o su representante, a cerca de su enfermedad actual, antecedentes morbidos personales y familiares y sus datos biográficos. *Requisitos: -Debe seguir una secuencia. -Es dinámica debe irse actualizando. -Al ser un documento legal quiere decir que es la fuente primaria de auditoria (administrativas, profesionales o técnicas y científicas) y que incluso puede ser pedido por un abogado y debe ser entregado para la práctica médico-legal. -En la H.C. están todos los datos para una defensa. -Sirve para identificar lesiones. -Sirve para el reconocimiento de cadáveres. -Con la H.C. se inicia la relación odontólogo-paciente (ROP). *Requisitos: 1.-Contener datos confiables. 2.-Objetivar (evitar interpretaciones). 3.-Completa. 4.-Seguir una secuencia. 5.-Redacción y caligrafía adecuada. ·Pasos para hacer una Historia Clínica: 1.-Identificación del Enfermo: a.-Nombre. b.-Sexo. c.-Fecha de Nacimiento. d.-Dirección, teléfono. e.-Ocupación. f.-Estado Civil. g.-Fecha de Ingreso. 2.-Anamnesis Próxima: a.-Motivo de la consulta se recomienda iniciarla preguntándole el por qué de la consulta. b.-Historia del motivo de consulta corresponde al motivo, pero con detalles, como por ejemplo: cuándo comenzó, etc. 3.-Anamnesis Remota: a.-Personal revisa antecedentes morbidos previos y actuales (preguntas generales y revisión por sistema). historia odontológica (cuantas veces va al dentista por ej.) historia social (qué trabaja). b.-Familiar revisar todos los antecedentes familiares (madre, padre e hijos solamente). 4.-Examen Físico: a.-General consta de 10 puntos y se hace evaluando desde el punto de vista médico, desde que el paciente entra a la consulta. b.-Segmentario examen de cabeza y cuello (+ cav. bucal). 5.-Hipótesis de Diagnóstico: Qué es lo que uno cree que tiene, también se le llama diagnóstico clínico. 6.-Exámenes Complementarios: a.-Exámenes de Laboratorio bioquímicos, serología, orina, etc. b.-Exámenes imagenológicos scanner, ecograf., radiograf., etc. 7.-Diagnostico Definitivo: Se plantea un dx definitivo en el cual se base el tratamiento. 8.-Plan de Tratamiento: Consiste en enunciar secuencialmente y en orden cronológico los procedimientos a realizar. Si nosotros no podemos hacerlo derivar al paciente con otro especialista. 9.-Evolución: Se detalla sesión a sesión, todos y cada uno de los procedimientos a realizar en nuestro enfermo, sin olvidar la fecha y el operador. Debe considerarse todo evento morbido sufrido por el paciente durante el tratamiento, cuando se le dio de alta y en qué condiciones estaba y toda enfermedad sufrida por el paciente durante el tratmiento, aunque este no haga referencia directa con su enfermedad. 10.-Epicrisis: Resumen de la H.C. que debe consignar los eventos más relevantes de nuestro enfermo, en una secuecia cronológica, desde su ingreso hasta el alta (o deceso). Diccionario 1 AEROFAGIA Deglución inconsciente de aire. AFASIA Pérdida de la producción y/o comprensión de la palabra hablada y/o escrita. AGEUSIA Pérdida del gusto. ALOPECIA Caída patológica del cabello. ALUCINACION Percepción de sensaciones inexistentes. AMNESIA Pérdida de la memoria. ANGINA PECTORIS Dolor retroesternal fluctuante que sobreviene con el esfuerzo y se alivia con el reposo. ANISOCORIA Desigualdad de ambas pupilas. ANOREXIA Pérdida del apetito. ANOSMIA Pérdida del olfato.
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